Application Form

お申し込みフォーム

・あなたの歯にぴったりのオリジナルマウスピースを通院不要で作成できるのはプチヴィだけです。
・失敗しても何度でも作り直せるので安心です。
・送料は無料です。
・1個11,000円/2個16,500円(税込)
・お支払い方法はクレジットカードのみとなります。

購入情報

必須個数
必須特急料金

※特急仕上げは、お客様からの歯形が届いた翌営業日に、マウスピースをこちらから発送いたします。

合計金額

0円(税込)

お客様情報

必須氏名(フリガナ)

漢字

フリガナ

必須性別
必須年齢
必須ご住所

郵便番号

※ 郵便番号を入力すると、以下の住所が自動的に入力されます。

都道府県

市区町村

丁目/番地

建物名

必須電話番号
必須メールアドレス

確認用

使用目的
プチヴィを何で知りましたか?
ご購入はこちら ご購入はこちら